恩喜
恩喜医疗美容医院
档案号：

美容手术前谈话记录

姓名：
性别：
年龄： 岁
职业：
民族：
婚姻：
联系电话：
身份证号：
病史陈述者：
可靠程度：
现居地址：
尊敬的顾客，非常感谢您选择在我院进行美容手术。在这之前，需要对您的真实情况有所了解，以便帮您选择最合适的手术方案。
1.医生：您来我院要求做哪些方面的整形美容？
求美者：
2.医生：您平常身体健康吗？患过心脏病、高血压、糖尿病及其它基础疾病没有？
求美者：
3.医生：近两周内有吸烟、喝酒、嗜酒等？服用保健品类产品？
求美者：
4.医生：近两周内用药了吗？如激素、减肥药、抗凝类药等？服用依赖性药物等情况等？
求美者：
5.医生：您对药物、食物过敏吗？如：青霉素、头孢霉素、麻醉药物、高蛋白食物等？
求美者：
6.医生：您曾接受过美容手术吗？身体都做过些什么手术？
求美者：
7.医生：外伤或手术后伤口疤痕明显吗？
求美者：
8.医生：您的皮肤轻微碰撞后常常会淤青吗？
求美者：
9.医生：您觉得自己的凝血功能好不好？
求美者：
10.医生：现在在孕期或可能怀孕吗？在哺乳期吗？
求美者：
11.月经史：
（）——（）
求美者（受术者）承诺：
我已仔细阅读本页内容，确认所提供情况真实，对手术的风险能够理解，能接受手术中及手术后可能出现的不良情况，同意手术。
求美者（受术者）签字：
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年 月 日